ACS - 급성 관상 동맥 증후군

IV Samorodskaya,

교수, 의학 박사

급성 관상 동맥
증후군

종합 팀 결정

급성 관상 동맥 증후군 치료의 현대적인 방법을 사용하여 (ACS)
- 용어는 임상 증상이나 증상의 그룹을 나타내는
의심되는 급성 허용 심근 경색 (MI) 또는 불안정을
협심증, 병원에있는 뜻 깊은 감소를위한 희망을 준다
사망률과 장기 기간에 예후를 향상시킬 수 있습니다.

몇 년 전, 연구 및 국제 동향은
진단 러시아 권고에 심장의 전 러시아 과학 사회 요약
및 ST 상승 및 불안정 협심증 (2006)가없는 ST 분절 상승 (2007 년)와 심근 경색 환자의 치료. 2010 년, 유럽의 추천에 의해 게시
호주에서 ACS 환자의 관리를위한 심근 재관류 방법, 국가 지침의 선택에 심장 (ESC)의 사회
영국, 국제의 결과
ACS 환자의 관리에 대한 합의. 2013 년
미국 심장
사회 (ACCF / AHA)가 업데이트되었습니다
ACS 환자의 관리를위한 권장 사항
ST 세그먼트 고각.  

전술에 대한 결정
ST 분절 상승은 항상 고유 간단하지 않다가없는 있도록 높이로 ACS의 환자 관리는 종종 여러 전문 분야 참여가 필요
임상 가이드 라인, 질병의 과정, 환자의 나이, 조건에 따라 전문가 팀
관심. 의심 ACS 모든 환자에서 동시에
의 부재 (심전도를 수행해야합니다
변경 또는 의심스러운 데이터가 기록 된 구간 (15)을 반복하여 필요한
-30 분) 환자의 임상 상태에 따라, 그리고 연구의 가능한 수준
심장 효소, 아스피린의 의무 사용이 고려된다. 에
모든 권고 사항은 혈관 내 기술을 선호
숙련 된 자격을 갖춘 직원의 존재 심근 재관류.
(ST 분절 상승과 ACS 환자에게 치료를 제공하는 제 1 단계와 같은) 혈전 용해 치료는 이러한 상황과 관련이 남아있다
이 스텐트 시술을 수행 할 수없는 경우
를 120 분간에
금기가없는 경우와 통증 이하인 경우 이후 통증의 발생 (
12시간). 이 때, ACS 섬유소 ST 세그먼트 (segment)를 떼지 않고
치료는 시행되지 않습니다.

만약 심장 마비 및 / 또는 위험의
높은 합병증

참가자
유럽의 전문적인 조언을 만드는, 미국의 구현 믿고
입학의 순간에서 2 시간 이내에 관상 동맥 조영술
의료 배경에 협심증의 공격으로 환자의 경우 권장
증상이 지속되거나 재발 치료
협심증은 암시 손상 개발 동적 ST 세그먼트 변화를 관찰
또는 심근 경색; 혈역학
불안정, 큰 심실 부정맥. 다음으로 (혈관 조영술을 수행
ACS와 병원에 대한 환자의 입원 후 24 시간 동안 재관류는) 높은 경우에 권장
심근 경색의 위험, 생명을 위협하는
합병증 및 사망. 관상 동맥 조영술의 비슷한 타이밍에 추천
필요한 경우 의 감별 진단 서로 ACS를
긴급 상황 (폐 색전증, 해부
대 동맥류). 의 위험이 낮은 세그먼트 ST 상승이없는 급성 관상 동맥 증후군의 경우 생명을 위협하는
입원 중 합병증 및 사망
협심증 및 / 또는 국소 빈혈의 치료를하지만, 지속적인 증상 유발
부하 테스트하는 동안, 관상 동맥 조영술에서 재관류 다음
필요하고 가능한 주어진 기간에 수행하는 것이 좋습니다
입장 후 72 시간 이내에 입원. 에서
환자는 그것이 불가능 의료 시설에 입원하는 경우
관상 동맥 조영술을 수행이 적절한 병원으로 전송된다 (예를 들어
지역 혈관 센터).

공통의
고려 전술 스텐트 (약물 코팅 스텐트
또는 (AT 경색 관련 동맥 tromboekstratsiey)와 무지
필요한) 동안 ACS C 형 리프트
ST 세그먼트
구현과는 관계없이 그리고 혈전 용해 치료 효과 (항
혈전 용해 치료 후 2013 ACC 추천 수행하는 것이 좋습니다
FCT 및 스텐트 시술은보다 이전
2-3 시간). C 분절 상승 급성 관상 동맥 증후군 ST 경우, 경색 동맥을 제외하고, 심각한있다
다른 동맥의 협착은 자신의 비상 스텐트 시술은 수행
중증 심부전 및 / 또는 그들을위한 심인성 쇼크. 기타에서
경우 지연 스텐트 시술을 수행한다 -의 필요성과 타이밍을
스트레스 후에 결정은 환자에서 배출하기 전에 테스트
병원. 미국 2,013 전문가의 권고에 따르면, 스텐트없이
환자가 갖는 경우 코팅은 바람직하게는 경우에 사용되는
출혈, 높은 확률의 위험이 높은 질환 및 상태,
환자가 이중 항 혈소판 요법의 년 이내에 준수하지 않는다고
치료는, IT 및 후속 수술을 수행 할 가능성이 높습니다
작업. 또한, 추천 정보가 표시하는 순간 내지 24 시간 후, (C) 분절 상승 ACS ST 스텐트 그
개발의 부재에있는 경우 1-2 혈관 병변을 표시하지
심근 허혈의 흔적 보존. 드문 경우 (특정 아래
상황) 혈관 형성술을 시행 하였다.

세그먼트 ST 상승이없는 급성 관상 동맥 증후군 환자에서 재관류의 방법에 대한 결정 및 ACS에서 ST 분절 상승 C 만의 부재에서
관상 동맥 관상 동맥 지역의 축소에 확실히 "유죄"
ACS 또는 다 혈관 질환을 가지고있는 구현에
스텐트 시술은 기술적으로 불가능하거나의 용량을 초과 위험
혜택은 (여러 전문가들에 의해 심장 혈관 외과 의사를 수신
심장의 분야의 전문가
와 혈관 진단과 치료)
임상 조영술 데이터 평가 부분 유동 보호구
예상되는 장기 예후.

약물 치료 지원
필연적으로

때 ACS ST 분절 상승과 함께 많은 전문가들은 믿고 그에서 환자의 현재 전략
그것은 국가의 의료 시스템에 크게 의존
(지역)의 이전없이 (주 혈관의 개입을 수행하는
환자의 임상 증상의 개발에 2 시간 동안 혈전).

그것은 환자와 첫 접촉에서 시간 것으로 예상되는 경우
이전에 관상 동맥 조영술을 수행하는 의료 인력은 2 개 이상의 것
시간, 환자
혈전으로 수행한다 (금기가없는)
수행 혈관 조영술과 재관류 술의 병원에 대한 후속 전달
3-24 시간 이내에 경색. 혈전의 이러한 경우, 만약 배경
ST 세그먼트 상승 초기 레벨 및 / 또는 흉골의 50 % 이상을 유지
통증 환자는 응급 관상 동맥 조영술을 보여줍니다. , 성공하면
혈전 관상 동맥 조영술 및 재관류 (표시하면) 수도
24 시간 내에 수행 될 수있다. 권장 사항은 밝혔다
재관류가 예후와 24-60을 통해 구현을 향상시킬 수 있습니다
임상 증상의 발병 후 시간,하지만 이러한 경우 어디에서
동안 감지 재발 협심증 및 / 또는 심근 허혈이 있습니다
악기 연구.

밖으로
ACS 및 재 시술 방법의 종류에 따라 의무적으로
항 혈소판제를 포함하는 약물 지원,
항 혈소판 요법, 베타 차단제 치료, 안지오텐신 억제제 변환
효소 스타틴. 약물 치료는 개별적으로 조정
ACS 심각도, 존재 soputsvuyuschie 병변의 모양에 따라.
이 책은 단지 항 혈소판 치료에 초점을 맞출 것이다
심근 재관류 첨부 방법.

S T가없는 분절 상승 ACS

이러한 경우 혈관 재 시술 방법
구강가 포함 된 '더블'항 혈소판 치료를 임명
아세틸 살리실산 (ASA) 및 클로피도그렐 (또는 프라 수 그렐 또는
ticagrelor). ASA는 첫 수신 150-300 mg의 (또는 250-500 mg의 형태로 할당
루스에 / 인치) 75 ~ 100 밀리그램 / 일 로딩 복용량의 투여 하였다
(75)의 투여 하였다 클로피도그렐 600mg을 (가능한 한 빨리)
9~12개월의 프라 수 그렐에 대한 밀리그램 / 일 - 60 mg을 부하 용량, 다음
복용 10 밀리그램 / 일, 또는 ticagrelor - 180 mg을 적하 량,이어서
90 mg을 하루에 2 번 복용. 추가 사용에 대한 표시
GPIIb-Ⅲa에 억제제는 혈관 성형술 및 / 또는 스텐트 시술을받은 환자에서 관상 동맥 내 혈전증의 위험이 높은 것으로 간주됩니다
관상 동맥.

추천 NICE (영국)가 있다고 지적
심혈관 질환의 위험이 높은 환자 (예상 6개월
3 % 이상의 치사율) 및 관상 동맥 조영술 및 재관류를 실시
시간이 96 시간 이내에 입학 루틴 표시
eptifibatide 혹은 tirofiban의 약속. 압식시 맙은 치료법으로 임명한다
경우 첨부 혈관 재 시술 없음
GPIIb-Ⅲa의 다른 억제제를 할당 할 수있는 기능. 그것은 주목해야한다에 그
NICE 지침 (UK) 권고와는 달리
심장 "선호"유럽 사회는 학년 (압식시 맙이 주어집니다
eptifibatide을 동시에 표시 I),
또는 tirofiban은 클래스 IIA를 설정합니다.

선택과 투여
항응고제는 혈관 조영술을 수행 할 수
ACS없는 환자에서 재관류
리프팅 ST 세그먼트에 기초하여 결정
혈전, 허혈성 및 출혈성 합병증의 위험 계층화. 매우 높은 위험
허혈성 이벤트 (예를 들어, 혈역학 적 불안정 내화 생명을 위협하는 부정맥) 환자
X 선으로 직접 전달하고이를 할당
비 분획 헤파린 (UFH) AS / 후속 60 U / kg의 볼 루스에
이중와 연계하여 재 시술시 주입
항 혈소판 요법. 출혈의 위험이 높은 사용할 수 있습니다
0.75 ㎎ / ㎏의 단일 요법 bivalirudin 러스 1.75의 주입 하였다
mg의 / kg / 시간. 예를 들어, 허혈성 사건의 평균 위험이있는 환자 (를 들어,
재발 안정적인 혈역학하지만, 긍정적 인 트로포 닌 검사,
침습적 24-48을 예정되어 협심증의 ST 세그먼트 (segment)의 동적 변경)
치료 옵션 다음 시간은 관상 동맥 조영술 이전에 존재
혈관 심근 재관류를 계획 :

• 칠십오년 <환자

60 U / kg의 볼 루스 / ON 형태의 미분 획 헤파린,
활성화 된 부분 트롬 보 플라 스틴 시간의 제어하에 그 주입
(APTT) 또는 에녹 사파 린 1 밀리그램 / kg 피하 Fondaparinux 하루 당 2.5 mg의 X 2 / 일
Bivalirudin 피하 또는 0.1 mg을 / kg / 볼 루스로 주입 하였다로서
0.25 ㎎ / ㎏ / 시간

• 환자 ≥75 년 동안

60 U / kg의 볼 루스 / ON 형태의 미분 획 헤파린,
APTT 제어 하에서 다음 주입

에녹 사파 린 또는 0.75 ㎎ / ㎏ × 2
Fondaparinux 하루 2.5 밀리그램 / 일 피하 또는 같은 Bivalirudin 0.1 밀리그램 / kg
0.25 ㎎ / ㎏ / hr로 주입 하였다 I / 루스.

에
증가없이 심혈관 질환의 위험이 낮은 환자 (
트로포 닌과 ST 분절의 변화), 더 보수적 인 계획
치료 및 할당 fondaparinux (2.5 밀리그램 / 일 피하) 또는 에녹 사파 린 (1
㎎ / ㎏, 피하, 환자에서 2 회 ≥75 년 - 0.75 mg)을하고 미분 획 헤파린 (60 U / kg
/ 러스 같이) 제어하에 APTT 주입 하였다.

ST 세그먼트 상승과 ACS  

이에
임상 상황 150-300 mg의 경구 "더블"ACK의 항 혈소판 요법 (할당되거나
250-500 mg의 AS / 75 ~ 100 밀리그램 / 일의 투여) 및 프라 수 그렐 다음에 루스
(60 mg을 로딩 복용량 10 밀리그램 / 일을 투여 하였다) 180 mg을 ticagrelor (로딩 복용량
90 mg의 투여 하루에 2 번) 또는 클로피도그렐 (부하 용량 (600) 뒤에
투여 하였다
75 밀리그램 / 일). 유럽 심장 학회의 권고는 말한다
감소의 측면에서 더 효과적 프라 수 그렐과 ticagrelor의 클로피도그렐
주파수 결합 허혈성 엔드 포인트와 환자에서 스텐트 혈전증
MI 고도 ST는, 그리고의 위험을 증가하지 않습니다
심한 출혈. 엉덩이 2013의 권고에 의하면 프라 수 그렐 아니다
그것은 환자에게 권장
뇌졸중이나 TIA의 역사. 를 입력하는 경우에는 그 이전
의료 기관은 관상 동맥 조영술 및 스텐트 시술 환자를 수행하는
섬유소 용해가 수행되었고이를 24 시간 미만이고 동일한 기간 동안 사용되지 않은
클로피도그렐 (프라 수 그렐) 다음 클로피도그렐 로딩 복용량은 300 밀리그램이며,
프라 수 그렐은 60 mg이었다.

위험이 높은
이중 항 혈소판 요법과 함께 관상 동맥 내 혈전증,
이 0.125 ㎎ / ㎏ / 분으로 주입 하였다 GPIIb-스코프 IIIa 억제제 (0.25 mg을 압식시 맙 / V 러스 / kg의 사용을 권장
12 시간 동안 10 밀리그램 / 분의 최대 레벨.). 현재에는 없다
결정적인 증거 효율성 GPIIb-Ⅲa에 억제제로 사용하는 경우
병원 도착 전 또는 카테터 삽입 전에.

A와
UFH 항 응고 요법은 KG에 GPIIb-스코프 IIIa 저해제 또는 / 루스 100 U /없이 함께 볼 루스에 /에서 (조합 60 U / kg을 사용
GPIIb-Ⅲa의) 억제제. GPIIb-Ⅲa의 억제제와 병용 요법뿐만 아니라 UFH Bivalirudin는 ACC 2013 권장
이것은 0.75의 Mg 대 출혈 (덩어리의 위험이있는 환자에게 추천 / 1.75 kg의 투여 하였다
밀리그램 / kg / 시간); 동시에, fondaparinux 때문에 높은 위험하지 않는 것이 좋습니다
카테터 혈전.

명령문에서 다음과에 따르면,
병원 이중 항 혈소판 요법은 12 개월 이상 사용됩니다.

특히주의의 조합에 지불해야한다
클로피도그렐과 프로톤 펌프 억제제는, 일반적으로의 예방에 사용
위장관 출혈. 혈전의 예방을위한 작업 그룹의 합의에 따라
출혈성 합병증 ICSI는 환자에게 약물의 사용을 결합
GI 출혈의 위험이 낮은 도시되지 않은, 이들의 동시 사용은에 기초하여 개별화되어야
계정에 혜택과 위험을 감수. 만
판토 프라 졸 - -가 아니라 "경쟁"klopidoglelya 그룹에서 PPI 약물
동위 효소 CYP2C19합니다. 다른 한편으로는
더 높은 품질의 임상 시험은 공동의 효과를 평가하지
판토 프라 졸과 클로피도그렐을 적용
동시 심장 혈관과 출혈의 위험을 줄이기 위해
합병증. 또한 PPI는 수용체 차단제 (H2) 수 - 파 모티 딘, 라니티딘을.

일상적인 약물 치료
요법

베타 차단제는 ACS 모든 환자의 시간에서 처음 24 시간 할당
낮은 출력 증후군과 심장 마비의 부재에서,
심인성 쇼크와 약물의이 그룹의 사용에 표준 금기.
입학 베타 차단제는 입원 기간 동안 및 이후에 계속
문.
ACE 억제제는 임명
의 부재에서 전방 심근 경색, 박출계수 40 % 미만을 가진 모든 환자
금기. 가있는 경우에 대한 금기 ACE 억제제는 차단제를 사용하는
안지오텐신 II 수용체. 길항제
알도스테론은 증상이있는 심부전 환자에 표시된
당뇨병 및 / 또는 존재. 표시된 모든 스타틴의 장기간 사용
ACS 환자 (금기).